Mage

    Det är mycket vanligt hos kvinnor med sköldkörtelproblematik att menstruations-regelbundenhet och fertilitet påverkas. Även minimal hypotyreos kan öka graden av missfall och fosterdöd.

Sköldkörtel, läckande tarm, graviditet & infertilitet

 
TSH, dvs tyreoideastimulerande hormon, bildas i hypofysen i hjärnan. TSH har som uppgift att stimulera sköldkörtelns funktion. Sköldkörteln, som även kallas tyreoidea, sitter på halsens framsida strax nedanför struphuvudet. Den tillverkar livsnödvändiga hormoner som inverkar på nästan alla kroppens funktioner. Sköldkörtelns viktigaste funktion är att styra ämnesomsättningen i kroppen. Det sker genom att sköldkörteln bildar hormon som kallas tyroxin, T4, och trijodtyronin, T3.

Samtidigt som TSH får sköldkörteln att tillverka hormoner som aktiverar och sätter fart på ämnesomsättningen, har sköldkörtelhormonerna i sin tur en bromsande effekt på produktionen av TSH i hypofysen. På det sättet reglerar hypofysen och sköldkörteln varandra.

För att det ska vara balans i kroppen måste sköldkörtelhormon produceras i lagom mängd. Om sköldkörteln däremot producerar för mycket tyroxin eller trijodtyronin i förhållande till kroppens behov ökar ämnesomsättningen och går för snabbt, ett tillstånd som kallas hypertyreos. Om sköldkörteln istället producerar för lite av dessa sköldkörtelhormoner i förhållande till kroppens behov saktar ämnesomsättningen ner och går för långsamt, vilket kallas hypotyreos.

Sköldkörteln och binjurarna/HPA-axeln, och framför allt dess produkter sköldkörtelhormon och stresshormonet kortisol, verkar ha större betydelse för varandra än vad den medicinska vetenskapen i dag vill kännas vid. En orsak till att binjurarna/HPA-axeln börjat svikta och lett till bristande kortisol-produktion, anges ofta vara långvarig stress. "Vid tidig/lätt störning är kortisolnivåerna höga. I senare stadier tycks HPA-axeln bli uttröttad med oförmåga att frisätta kortisol vid fysiologiska och psykologiska stimuli, och då noteras istället låga kortisolvärden." Så skriver Thomas Ljung, läkare och tidigare forskningschef på Institutet för Stressmedicinartikeln "Stressreaktionernas biologi" i Läkartidningen nr 12 2004.

Det är mycket vanligt hos kvinnor med sköldkörtelproblematik att menstruations-regelbundenhet och fertilitet påverkas. Vid lågt tsh minskas plasticiteten i blodet. Detta förklarar den ymniga menstruation hos kvinnor med hypotyreos. Även minimal hypotyreos kan öka graden av missfall och fosterdöd. Minimal hypotyreos kan också innebära ogynnsamma påföljder för kognitiv utveckling hos barnet.

Menstruationsmönstret påverkas av sköldkörtelhormonernas inverkan på äggstockarna, SHBG (Sex-Hormone-Binding-Globulin), PRL (prolaktin) och GnRH-sekretionen (gonadotropin-releasing-hormone) samt koaguleringsfaktorer. Behandling av sköldkörtelproblematik kan reversera menstruella avvikelser och därigenom öka fertiliteten.

Sköldkörtelproblem uppstår ofta på grund av näringsbrister, antingen genom bristfälligt näringintag, eller dålig matsmältning. För att sköldkörtelhormoner skall bildas, krävs jod och aminosyran tyrosin. Förutom konkreta näringsbrister, är utmattade binjurar en vanlig orsak till sköldkörtelproblematik. Vid långvarig stress och för hög frisättning av stresshormonet kortisol, tänjer vi på binjurarnas funktion, och till slut orkar de inte längre frisätta de mängder med kortisol som krävs.

Läs mer om behandlling av enbart låga doser av T3 som tas vid utprovade tider på dygnet:
Läs mer...

Tillskott

Vid fertilitetsutredningar bör samtliga kvinnor testa sköldkörtelvärdet. Majoriteten av kvinnor med hypotyreos (11 av 16 eller 69 %) hade avvikelser med ägglossning. Behandling av hypotyreos resulterade i framgångsrika havandeskap  i 7 av 11 fall (64 %). Kvinnor med infertilitet och ovulationsbrister borde screenas för hypotyreos. Magnesiumbrist är vanligt vid över- och underproduktion i sköldkörteln och gör dig stel eftersom magnesium ligger för lågt i förhållande till kalcium (du bör tillsätta cirka dubbelt så mycket magnesium som kalcium tex: 80/40). Zinkbrist och lågt zink relaterat till koppar kan ge underfunktion. Selen är oerhört viktigt men lika väl som att en brist kan ge underproduktion, så kan ett överskott hämma T3-hormonet. Varken jod- eller tyrosintillskott är farliga att tillsätta i kosten och jod har dessutom en utrensande effekt (används för desinfektion och är antibakteriell).

Binjureutmattning


De vanligaste tecknen på binjuretrötthet är: trötthet som inte går över, utmattning, sömnsvårigheter, problem med att komma ur sängen, depression, ångest, socker och/eller salt begär, viktökning och oförmåga att gå ner i vikt, ökad ansträngning vid utförande av vardagliga sysslor, minskad sexlust, minskad förmåga att hantera stress, svimfärdig vid uppstigning, låg kroppstemperatur, mer benägen till förkylningar och influensa, sänkt immunförsvar.

När de är under stress signalerar flykt/ kamp responsen impulser som aktiverar både det sympatiska nervsystemet och regulerande system i HPA-axeln i hypotalamus. Stress neuroner i hypotalamus utsöndrar kortikotropin-frisättande hormon (CRH), som orsakar frisättning av adrenokortikotropt hormon (ACTH) från hypofysen i det allmänna blodomloppet, som stimulerar utsöndringen av kortisol och andra glukokortikoider från binjurarna. Denna  kaskad av händelser kallas HPA-axeln och är en viktig del av det neuroendokrina systemet.

Balansera dina hormoner och tillför kosttillskott som 5-HTP, B-komplex, och magnesium, som får dig att återfå en bättre nivå av serotonin i hjärnan. Det kan ta upp till 12-24 månader att blir frisk i extrema fall av binjuretrötthet.

Trötta binjurar
Mycket bra läsning!

Artikel Läkartidningen
Hypo2

Autoimmunitet & antikroppar

Hos infertila kvinnor är förekomsten av autoimmuna sköldkörtelsjukdomar (”AITD”) betydligt vanligare än hos jämnåriga kvinnor som fått barn. Detta gäller särskilt för kvinnor med endometrios och PCOS. Tyroid-peroxidase-antikroppar finns hos 10 % av kvinnor vid 14:e havandeskapsveckan och dessa är associerade med en ökad grad av missfall. Hypotyreos, inkluderande subklinisk hypotyreos, uppträder vid ca 2,5 % av havandeskap, och det kan leda till graviditets- och neonatala komplikationer såväl som att vara orsak till infertilitet.

Hos en procent av kvinnor utvecklar sig premature ovarialsvikt vid 40 års åldern. De ska därför kontrolleras för autoimmuna endokrina sjukdomar såsom hypotyreos, binjuresvikt och diabetes mellitus. Låg sköldkörtelreserv orsakad av autoimmune tyroiditis (sköldkörtelinflammation) erkänns alltmer som ett allvarligt hälsoproblem. Varje sköldkörtelsstörning hos gravida kan leda till ”ogynnsamheter” under graviditeten. Detta kan dessutom leda till ”ogynnsamheter” för fostret.

TSI övervakning (tyreoideastimulerande immunogloblulin ) är särskilt viktig under graviditet, eftersom förhöjda nivåer, särskilt i tidig graviditet och under tredje trimestern, vilket annars är en riskfaktor för fetal eller neonatal tyreoideadysfunktion. Moderns TSD antikroppar kan överföras till det ofödda barnet via moderkakan, vilket kan påverka och gör ett barn hypertyreoid i livmodern eller vid födseln. Forskning har visat att så många som 10% av gravida kvinnor med förhöjda TSI också faktiskt föder hypertyreoida barn.

Läckande tarm och hypotyreos hänger ofta ihop och mediciner för sköldskörteln kan sluta att fungera efter ett par månader. Binjurarna, som är de organ som hjälper att hantera all sorts stress i kroppen kan bli överbelastade. Binjurarna och en av dess hormoner kortisol är nära kopplade till sköldkörtelhormonerna eftersom det hjälper skölkörtelhormonerna in i cellerna. När binjurarna är utmattade orkar de inte med vanlig ämnesomsättning utan blockerar istället sköldkörtelhormonernas effekt för att få hela systemet att gå på lågvarv och vila. Om du äter sköldkörtelhormoner kan du till en början må bättre då ämnesomsättningen ökar men eftersom man inte åtgärdat orsaken till att kroppen är stressad och har låg ämnesomsättning (läckande tarm) kommer kroppen så småningom att återigen dra ner på ämnesomsättningen eftersom den helt enkelt vill att du ska ta det lungt tills det att du läkt. För att bli frisk från hypotyreosen är det viktigt att först laga tarmen. observera att all hypotyreos inte är orsakad av läckande tarm.

Kost

Ny studier visar att ett betydande antal patienter med autoimmun sköldkörtelsjukdom har också Celiaki i botten, man fann också att autoantikroppar (dvs sköldkörtelantikroppar)  försvann efter 3 till 6 månader med en glutenfri diet.

En patient skriver: Efter flera månader på gaps-dieten (plus sköldkörtelhormon) har ALLA mina symtom försvunnit och mina antikroppar mot sköldkörteln har minkat dramatiskt.

Missfall

Gravida kvinnor med autoimmun sköldkörtelsjukdom (AITD autoimmun thyroid disease) löper större risk för missfall under den första trimestern, jämfört med kvinnor utan AITD, även om eutyroidism rådde före graviditeten. Det är också visat att kontrollerad äggstockstimulering inför assisterad befruktning har en betydande inverkan på sköldkörteln, särskilt hos kvinnor med AITD. Smärre sköldkörtelavvikelser är också förknippade med en ökad grad av missfall. Majoriteten av studier visar en statistisk signifikant ökning av sköldkörtelantikroppar hos de med återkommande aborter (missfall), jämfört med kontrollgrupperna. Låg sköldkörtelreserv ökar risken för spontan fosteravstötning.

TSH över 2,5 i början av graviditet bör undvikas. En forskningsstudie, som American Thyroid Association (ATA) refererar till, beskriver att gravida bör undvika att ha ett TSH (S-TSH) över 2,5 för att minska risken för missfall, även om prover på antikroppar mot sköldkörteln inte ger utslag. Detta gäller den första tredjedelen (trimestern) av graviditeten. Längre fram i graviditeten ska TSH inte överstiga 3,0.

Blodtryck

Normalisering av sköldkörtelfunktion kan förhindra högt blodtryck under graviditet och därmed åtföljande komplikationer som följer för patienter med hypotyreos.

Havandeskapsförgiftning/Preeklampsi

Resultaten av studien bekräftar sambandet mellan sköldkörtelautoimmunitet och obstetriska komplikationer (återfall i missfall), fosterdöd, preeklampsi och positivt utfall av antisköldkörtelantikroppar.

Moderkaksavlossning 

Havandeskap hos kvinnor med hypotyreos innebär tre gånger större sannolikhet för komplikationer med moderkaksavlossning. Preterm födsel definieras som födsel inom 34 veckor under en graviditet och ”pretermt” födande var nästan fördubblat hos kvinnor med subklinisk hypotyreos.

Öppen ”maternal” hypotyreos, särskilt under den första trimestern, är också associerat med intellektuella tillkortakommanden under barndomen och graviditetsproblem som inkluderar preeklampsi, moderkaksavlossning, för tidig födsel, låg födelsevikt eller fosterdöd.

Postpartum depression/Postpartumpsykos  

Upprepade försök med tyroxin för att förhindra postnatal depression hos slöldkörtel-antikropps-positiva kvinnor) . Kvinnor som testar positivt för sköldkörtelantikroppar är benägna att utveckla postpartumpsykos. Både tyroid-peroxidaseautoantibody (TPOAb) och tyroglobulinantkroppar är förknippade med ”postpartum thyroid dysfunction (PPTD)” och vissa studier har visat ett samband med postpartumpsykos och PPTD. ( Postpartupsykos handlar om depression uppkommen efter förlossning och inom sex månader).

Bröstcancer

Det har påvisats en ökad förekomst av autoimmun sköldkörtelsjukdom hos patienter med bröstcancer.

Läckande tarm

Läckande tarm (Leaky Gut Syndrome, LGS) kan orsaka eller vara inblandad i en hel räcka med sjukdomar som: ME (kroniskt trötthetssyndrom), glutenintolerans, eksem, autism, IBS, psoriasis, reumatism, Chrohns sjukdom, hypotyreos, allergier, astma, näringsbrister, autoimmunitet, artrit, MS, fibromyalgi mm.

Vanliga symptom:  magsmärta, svullen mage, ledvärk, muskelvärk, förstoppning, diarré, trötthet, utmattning, feber som till synes inte har någon orsak, hjärndimma, gaser, dåligt immunförsvar, humörsvängningar, dåligt minne, hudutslag, låg tolerans vid träning, återkommande urinvägsinfektioner mm.

Vårt matsmältningssystem är oerhört komplicerat och ska förvandla den mat vi äter till mikroskopiska partiklar som ellerna sen ska använda till energi, underhåll och reparation. Detta system står också för 70-80% av vårt immunförsvar. Tarmen är barriären som bestämmer vad som ska få komma in i vår kropp och vad som ska åka direkt ut igen. Den ska släppa igenom näringen men samtidigt blockera gifter, för stora molekyler och bakterier. För den som har läckande tarm har tarmen av någon orsak blivit så pass skadad att saker som normalt inte ska ta sig ut till cellerna ändå hamnar där.

Detta leder till att för stora partiklar tillåts att passera ut genom tarmen. Ju mer förstörd tarmslemhinnan blir, desto fler och större partiklar kommer genom dessa håligheter ut i kroppen. Immunsystemet kommer då att reagera på dessa främmande partiklar som felaktigt släppts igenom genom att reagera med antikroppar mot dem. Detta leder till ökad inflammation i kroppen. Dåliga bakterier, svamp och osmält mat passerar nu ut i kroppen och koloniserar andra delar av kroppen och orsakar obalanser i andra organ i kroppen. Så länge de goda bakterierna är fler kan de hålla de dåliga bakterierna i schack.

En vanlig anledning till läckande tarm är att man äter starka allergener som gluten och kasein - vilket är proteiner i vete och komjölksprodukter. Dessa är kända för att provocera tunntarmen och dessutom immunförsvaret. Under lång tid kan slitaget blir ett faktum.

Läckande tarm orsakar också levern mycket extra arbete eftersom det är detta organ som ska rena oss från gifter och främmande saker i kroppen. Den läckande tarmen gör att levern har fullt upp med att rena oss från osmält mat, inflammagener och bakterier. Detta leder till att den inte har tid att göra sitt egentliga arbete, att neutralisera oss från gifter som kommit in i kroppen (via ex alkohol, mediciner, miljögifter i omgivningen). Levern kommer då att lagra gifterna i fettet för att ta hand om dessa senare när den får tid över. Men en kropp som hela tiden läcker ut nya gifter genom tarmen gör att levern aldrig får någon tid över. Detta leder både till att levern bli överbelastad samt att vi lagrar mängder med gifter i kroppen. Att din lever är överbelastad kan du märka på att du är känslig för dofter som parfym och röklukt samt att du har svårt att tolerera även mindre mängder alkohol.

Läs mer...
Läs mer...

Män

Män med hypotyreos uppvisar minskad sexlust och fördröjd ejakulation. Erektionsproblem uppträdde i 64,3 % av fallen med hypotyreos medan 7,1 % hade prematur ejakulation. De flesta patienter med hormonella avvikelser upplever någon sexuell bristfällighet, som kan återställas genom att normalisera sköldkörtelhormonnivåerna.

Impotens
Erektionsproblem är extremt vanligt hos män med hyper- eller hypotyreos. Screening för sköldkörtelbristfälligheter hos män som uppvisar erektionsproblem är rekommenderat, medan specifik behandling av erektionsproblem, bör skjutas upp för sådana patienter i åtminstone sex månader efter att ha nått eutyroidism, därför det senare kan vara orsak till erektionsproblemet.

Då stora mängder lakritsrot, större än ovan nämnda, kan höja blodtrycket och leda till kaliumbrist kan det vara bra att hålla koll på blodtrycket och se till att få i sig lite extra kalium i kosten när man intar lakritsrot.



Bra att veta!

Ett perfekt tsh-värde för fertilitet är 1,0 oavsett vad din läkare säger. En del rekommenderar tom ännu lägre medan tex Peny Abatzi menar att för låga värden "makes the uterus less flexible, which make implementation more difficult". De svenska referensramar som oftast anges är baserade på 1000 personer 18-65 år både kvinnor & män. Vi måste utgå ifrån vår referensgrupp, dvs kanske lite äldre, kanske med fler inflammatoriska sjukdomar men framförallt med långvarig infertilitet (>1 år). Då är 1,0 eller därunder optimalt och vi har sett många som lyckats efter att ha satt in levaxin redan vid 2,0. En anledning är att hormonbehandlingarna höjer tsh rätt rejält och då behöver man bromsa det. Kortison kan också sänka tsh.

Levaxin blir ännu mer effektivt tillsammans med B12. Ta inte Levaxin tillsammans med järn & miraler, ta det helst en timme före alla mediciner. B12 (Behepan) köper du receptfritt på apoteket men du får fråga efter det.

Armour Thyroid

NDT (natural desiccated thyroid) är läkemedel med naturliga sköldkörtelhormoner gjort på torkad grissköldkörtel. En grissköldkörtel är mycket lik människans sköldkörtel och producerar de hormoner som patienter med hypotyreos är i behov av. 

Det verkar som att de som lider av en hypotyreos som inte går att avläsa i blodprov kanske i än högre grad än andra hypotyreospatienter behöver hela spektrat av hormoner som en sköldkörtel tillverkar, det vill säga T4, T3, T2 och T1 samt calcitonin. Det syntetiskt tillverkade preparatet Levaxin innehåller enbart T4, som sedan ska konverteras till T3 som är det aktiva hormonet. Detta verkar inte fungera tillfredsställande hos alla med resultatet att de inte blir helt, eller inte alls, återställda på enbart Levaxin. NDT är idag licenspreparat, vilket innebär att läkare måste skriva en ansökan till Läkemedelsverket för att få receptet beviljat. Precis som med Menopur & Pregnyl så svarar en del patienter bättre på naturliga läkemedel än på syntetiska.

100 mcg Levaxin verkar motsvara ungefär 100 mg NDT (60 mcg Levaxin = 1 grain/60 mg NDT), med viss individuell skillnad. Detta är visat med NDT-preparatet Armour Thyroid

Sköldkörteln, beroende på typ, kan också behandlas permanent genom administrering av radioaktivt jod.
Fertiliteten kan absolut påverkas av hypertyreos.


Läs mer om sköldkörtel & infertilitet

På Fass 100714: Ge alla fertila kvinnor rådet att inte bli gravida så länge de inte har normala S-TSH och fritt T4-värden.

Thyroid function during controlled ovarian hyperstimulation as part of in vitro fertilization
Läs studien här...


Enkelt förklarat!
Läs mer...

Sköldkörtelutredning
Läs mer...

Analys i Västmanland:
Läs mer...
Läs mer...

Sköldkörtelsymtom
Mer info...

Australia´s National Infertility Network "The Immune System and Infertility"
Läs mer...

Ärftlighet & graviditet

Hos flickor var TPO och Tg-antikroppar associerade med större sköldkörtelvolym. Ultraljud av sköldkörteln var onormalt hos 52,6% av barn med TPO-antikroppar och hos 36,8% av dem med Tg-antikroppar. 82% av mammorna till barn med TPO-antikroppar, hade själva TPO-antikroppar (18% i kontrollgruppen). 75% av mammorna till barn med Tg-antirkoppar, hade själva Tg-antikroppar (25% i kontrollgruppen). Sköldkörtelautoimmunitet kommer ofta fram vid puberten och speciellt flickor med sköldkörtelautoimmunitet i familjen ska undersökas då puberteten börjar.
Kaloumenou I, Mastorakos G, Alevizaki M, Duntas LH, Mantzou E, Ladopoulos C, Antoniou A,
Chiotis D, Papassotiriou I, Chrousos GP, Dacou-Voutetakis C,Thyroid autoimmunity in schoolchildren in an area with long-standing iodine sufficiency: correlation with gender, pubertal stage, and maternal thyroid autoimmunity, Thyroid. 2008 Jul;18(7):747-54



Om mamman har TPO-antikroppar under 3 sista månaderna av graviditeten är det en ökad risk för att barnet för hörselskador (22,7% av dessa barn hade hörselskador, mot 4,3% hos de vars mammor inte hade TPO-antikroppar):
Wasserman EE, Nelson K, Rose NR, Eaton W, Pillion JP, Seaberg E, Talor MV, Burek L, Duggan A, Yolken RH.Maternal thyroid autoantibodies during the third trimester and hearing deficits in children: an epidemiologic assessment. Am J Epidemiol. 2008 Mar 15;167(6):701-10. Epub 2007 Dec 21


Antikroppar mot sköldkörteln går från mamma till barn genom moderkakan. Om TPO-antikroppar finns i blodet i navelsträngen vid födseln är det högre risk att barnet drabbas av autoimmun sköldkörtelsjukdom som barn eller tonåring. Det är oklart om fostret skadas av antikropparna och därför utvecklar sjukdom eller om faktumet att de finns i navelsträngen bara visar att autoimmun sköldkörtelsjukdom är ärftlig.
Svensson J, Lindberg B, Ericsson UB, Olofsson P, Jonsson B, Ivarsson SA.Thyroid autoantibodies in cord blood sera from children and adolescents with autoimmune thyroiditis. Thyroid. 2006 Jan;16(1):79-83


Fostrets sköldkörtel kan inte producera sköldkörtelhormon innan graviditetsvecka 12-14. Om mamman har lågt fritt T4 (inom referensintervallen) i början av graviditeten, är det associerat med sämre psykomotorisk utveckling hos barnet.
Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ, Vulsma T, Wiersinga WM, Drexhage HA, Vader HL.Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. Clin Endocrinol (Oxf). 1999 Feb;50(2):149-55.


Enligt modellen man använt är det är kostnadseffektivt att ta TSH-prov på alla gravida och ge kvinnor med ”subklinisk” hypotyreos sköldkörtelhormon, om man antar att detta gör att risken för barn med IQ <85 minskar.
The cost-effectiveness of universal screening in pregnancy for subclinical hypothyroidism. Thung SF, Funai EF, Grobman WA. Am J Obstet Gynecol. 2008 Dec 27


“Subklinisk” autoimmun hypotyreos är associerat med ökad risk för missfall och skadar fostrets utveckling. TSH värdena visade sig signifikant högre hos kvinnor med TPO-antikroppar. Forskarna föreslår behandling med sköldkörtelhormon hos alla TPO-positiva kvinnor (om TSH värdet inte är <1.0).
To Treat or Not to Treat Euthyroid Autoimmune Disorder during Pregnancy? Debiève F, Dulière S, Bernard P, Hubinont C, De Nayer P, Daumerie C. Gynecol Obstet Invest. 2008 Dec 18;67(3):178-182


Sköldkörtelhormon - värden
Mer info...

USA riktlinjer
Mer info...

Kalmar
Mer info...

TSH
Mer info...

Nytt från Medscape, sköldkörtel & graviditet (du måste logga in på Medscape för att kunna läsa)
Mer info...

Nya riktlinjer för hypotyreos/graviditet. Medscape sept 2012 (du måste logga in på Medscape för att kunna läsa)
Mer info...

PDF "What is a normal thyroid-stimulating hormone (TSH) level? Effects of stricter TSH thresholds on pregnancy outcomes after in vitro fertilization"
Läs mer...

Källor
Med Klin (Munich). Jun. 2009
J Clin Endocrinol Metab. May 2008
Gynecol Obstet Fertil. Mar. 2007
Clin Endocrinol (Oxf). Mar. 2007
Endocrinol Metab. Dec. 2005
Am Coll of Obstetetri Gynecol). Feb. 2005
The Times. 12 May. 2003
Brit J Psychi. 180, 327-330. 2002
Hum Reprod. Oct. 2002
Reprod Immunol. Feb. 2000
Am J Reprod Immunol. Apr. 2000
J Reprod Med. May 1999
Endocrinol Metab Clin North Am. Dec. 1998
Obest Gynecol. Jul. 1988
Endocrinol Metab Clin North Am. Dec. 1998
Obest Gynecol. Mar. 1993