Endometrios

Mage

 

Cirka 60% av kvinnor med endometrios är subfertila. Ur det omvända perspektivet kan sägas att i genomsnitt 20–25% av de kvinnor, som blivit laparoskoperade på grund av infertilitet, har endometrios utan att det diagnosticerats tidigare. Det syns dessvärre oftast inte på vanligt vaginalt ultraljud.

Endometrios

Endometrios är endometrieliknande vävnad utanför livmoderhålan, oftast i bukhinnan. Den består av körtlar i ett cellrikt stroma. Endometrioscystor i äggstockarna går under beteckningen endometriom. Endometrios kallas ibland ”endometriosis externa” för att särskilja den från ”endometriosis interna” (endometrios i livmoderns muskelvägg), också benämnd adenomyos.

Endometrios är en kronisk inflammatorisk sjukdom och beror ofta på en infektion, tex mycoplasma, ureaplasma eller klamydia. Det är i så fall viktigit att behandla med antibiotika innan IVF-behandlingar. Det kan också vara en kombination av genetiska faktorer och miljö (t.ex. gifter, sen graviditetsdebut,
riklig och/eller frekvent menstruation). Idag finns inget botemedel för endometrios. Sjukdomsutvecklingens förlopp och hastighet varierar såväl mellan olika kvinnor som under olika faser av sjukdomen hos en och samma kvinna.

Cirka 60% av kvinnor med endometrios är subfertila. Ur det omvända perspektivet kan sägas att i genomsnitt 20–25% av de kvinnor som gjort laporaskopi på grund av infertilitet, har endometrios utan att det diagnosticerats tidigare.

Endometrios kan ge upphov till svår smärta. Den har beskrivits som en av de största plågor som kan drabba en fertil kvinna, men det behöver inte vara så. 40% av alla endometriospatienter upplever inte några kännbara symtom, därför söker man inte vård och det syns inte heller på VUL eller spolning & röntgen varför många inte vet om att de har det. Genom VUL kan läkaren enbart konstatera sådant som kan stärka diagnosen (t.ex. stelhet i bäcken, ömhet vid djup vaginal palpation, strama ligament). Trots lindrigheten kan det i allra högsta grad påverka fertiliteten. Om man misstänker att man trots VUL & röntgen har endometrios är enda sättet för diagnos laporaskopi/titthål.

Endometrios kan förekomma var som helst i kroppen och de vanligaste områdena för endometrios är i lilla bäckenet, äggstockar, urinblåsa, mellan livmoder och rektum och kan även finnas i vaginan, tarmen och bäckenväggarna. Det kan även spridas genom lymfvägar och via blod, till lungorna, lungsäckar, ljumskar och ryggrad.

Det finns inga bra studier på hur många kvinnor med endometrios som är infertila/subfertila men den uppskattade siffran är 40-60%. Olika beräkningar har visat mycket varierande siffror för kvinnor i fertil ålder, 5–50%. Många studier på senare år har visat att många kvinnor med endometrios utvecklar symtom redan under tonåren. Tyvärr dröjer det dock i genomsnitt 8 år innan kvinnor med endometrios får sin diagnos fastställd efter det att de
insett att deras smärta och/eller andra symtom inte är normala.

Det finns även studier som visar samband mellan endometrios och intag av kolesterol.

Symtom:
Det vanligaste symtomet vid endometrios är smärta. Det kan vara smärtsamma menstruationer, smärta vid samlag (djupt inne i slidan), buksmärtor av olika slag samt tarmbesvär med knipsmärtor och ibland även diarré eller förstoppning. Barnlöshet är också vanligt.

•    illamående, kräkningar, svimningskänslor, yrsel
•    kronisk trötthet
•    lång, riklig och smärtsam menstruation med små eller stora blodproppar
•    humörsvängningar
•    svår smärta i ben och lår
•    ryggsmärta
•    smärta vid samlag
•    svår smärta från frekventa cystor på äggstockarna
•    smärta från sammanväxningar som kan binda en äggstock till sidan av bäcken vägg eller de kan sträcka sig mellan urinblåsan och tarmen, livmoder, etc
•    symtom på urinvägsinfektion
•    mild till svår förstoppning eller diarré
•    premenstruella spottings
•    mild till svår feber

Dessutom kan kvinnor som får diagnosen endometrios ha gastrointestinala symtom som liknar IBS. Symtom, orsakade av endometrios, kan feltolkas som tecken på andra kirurgiska eller medicinska åkommor. De vanligaste differentialdiagnoserna är salpingit, urinvägsinfektion, myom, ovarialtumör, divertikulit, Mb Crohn, appendicit och uretärsten. Sådan feltolkning leder till felaktigt behandlingsförslag och gör att många kvinnor med endometrios tvingas söka vård upprepade gånger, ofta akut, utan att få rätt hjälp. Endometriosrelaterade besvär misstolkas ofta av vårdpersonal, inklusive gynekologer, och det finns tyvärr fortfarande många felaktiga myter om endometrios (t ex det är normalt att ha mensvärk, du är för ung för endometrios, du kan inte ha så ont etc) vilket fördröjer diagnos och många kvinnor får ofta uppsöka flera olika läkare för att få rätt hjälp. Den fördröjda diagnosen samt rätt hjälp kan ha en negativ inverkan på fertiliteten och symtomlindring – ju längre kvinnan går utan diagnos desto mer kan endometriosen ställa till.

Livm

Diagnos & undersökning

Det klassiska och säkraste sättet att påvisa endometrios är genom titthålsoperation (laparoskopi), då man kan se härdar av endometrios i olika stadier samt ibland ta prov för mikroskopisk undersökning (biopsi) från en härd. Ibland ses sammanväxningar mellan olika organ som ett resultat av inflammationen från härdarna. Inflammationen kan också göra att man ser rodnade områden. Blodfyllda cystor (endometriom) på äggstockarna kan också förekomma. Med magnetkamera (magnetresonanstomografi, MRT) kan man se djupt liggande härdar och härdar i livmoderväggen. Ultraljud kan diagnosticera endometriom m.m. Blodprov (bl.a. CA125) visar ibland förhöjda värden vid endometrios, men är tämligen ospecifika. För att ställa diagnos måste läkaren väga samman alla symtom och fynd från olika undersökningar.

Man vet inte varför endometrios uppstår. En teori är retrograd mens och en annan metaplasia och en tredje är att på grund av människans upprätta gång samlar sig de mesta fragmenten i bäckenets djupaste ficka, fossa Douglasi, där de växer fast och infiltrerar vävnaden mellan livmodertappen och ändtarmen.

I boken ”Happiness, health and hormones” tror författaren att endometrios beror på felbalans i könshormonerna östrogen och progesteron, att vi har för mycket östrogen i förhållande till progesteron.

Immunologiska faktorer

Endometrios är inte en autoimmun sjukdom men immulogisk, dvs en inflammatorisk sjukdom. En sannolik förklaring till att inte fler kvinnor med retrograd menstruation utvecklar endometrios är att de avstötta endometriefragmenten normalt bryts ned av makrofager och ”natural killer cells” (NK-celler). Båda dessa celltyper finns – till och med i ökad omfattning – hos kvinnor med endometrios, men de är defekta och fullgör inte sin normala funktion. Det finns starka indikationer på att NK-celler och Tc-lymfocyter (c = cytotoxisk kapacitet) i peritonealvätskan utgör den första linjens försvar mot implantation av endometrieceller. Makrofagerna, som är defekta hos kvinnor med endometrios och B-lymfocyterna, som bildar auto-antikroppar mot endometriet spelar också roll.

Dessutom kan endometriosen blöda ut i buken vilket gör att det kommer blod och vätska på fel ställen. Allt detta leder till en inflammatorisk reaktion som leder till att kroppens städarceller (t.ex. makrofager) försöker ta bort döende och döda celler, blod & vätska. Den inflammatoriska processen leder även till att det produceras olika typer av tillväxtfaktorer (cytokiner) som kan locka till sig fler städarceller. Med tiden bildas fibros runt endometrioshärden, som kapslas in och det utvecklas ärrvävnad. Denna process kan vara mer eller mindre kronisk beroende på vilket typ av endometrios man har och dessa återkommande eller kroniska inflammationer kan leda till att andra inflammatoriska eller autoimmuna sjukdomar utvecklas.

En del kvinnor med endometrios verkar ha vissa immunologiska defekter och det finns en ökad risk för att utveckla andra inflammatoriska och/eller
autoimmuna sjukdomar (t.ex. reumatism, fibromyalgi, sköldkörtelrubbningar, allergier, Chrons sjukdom, kronisk trötthetssyndrom).

De kroniska inflammationerna som endometrios orsakar leder även till produktion av olika cytokiner som in sin tur kan påverka immunsystemet
negativt och leda till t.ex. autoimmunitet (om man har de genetiska förutsättningarna för det) och påverka fertiliteten.

Cirka hälften anses ha både endometrios och IBS.

Gonadotropin-releasing hormones (GnRh)

Från hypotalamus stimulerar hypofysen att bilda gonadotropiner, follikelstimulerande (FSH) och luteiniserande (LH) hprmon. FSH och LH styr ägstockens produktion av östrogen och progesteron. Äggstockshormonen reglerar utvecklingen av livmoderslemhinnan.

Sammanväxningar

Adherenser mellan bäckenprganen är vanliga vid endometrios. De uppkommer genom att blod kommer ut på peritonealytan, eller på ovarialytan. Adherens-stimulerande tillväxtfaktorer frisätts också från bl.a. aktiverade makrofager i peritonealvätskan. Adherenserna kan vara täta och fasta. Detta leder till att organen i bäckenet fixeras i förhållande till varandra. Sammanväxningarna orsakar smärta och de stör dessutom organfunktionen. Ägglossningen kan t.ex. störas, så också äggledarens fimbriefunktion och rörlighet. Tarmrörelserna kan störas och därmed tarmpassagen. Sammanväxningarna kan orsaka smärta och störa
funktionen hos de organ som är involverade, t.ex. ägglossning, äggledarnas funktion, tarmrörelser, tarmpassagen m.m.

Diffusa bäckensmärtor

Då sjukdomen varat en tid blir smärtorna mer utbredda i lilla bäckenet. De blir också mer kontinuerliga. Den vanligaste smärtlokalisationen är bandformat nedtill i bäckenet med utstrålning till rygg och ben. Smärtan accentueras ofta vid kroppsrörelse. Smärtan kan bl.a. betingas av att endometrios växer in i nerver eller att fibrosen rent mekaniskt stör afferenta nervtrådsförlopp. Smärtan beror på förekomst av endometrioshärdar i vävnaden mellan fossa Douglasi och bakre vaginalfornix. Den kan också bero på att ovarierna genom sammanväxningar är nedbundna i fossa Douglasi. En vanlig orsak till den svåra smärtan är att är att endometrios växer in i sakrouterinligamenten, som innehåller rikligt med nervbanor från livmodern. Även peritoneum är mycket nervrik och smärtkänslig. Smärtsamma kramper i livmodern orsakas sannolikt av den ökade frisättningen av prostaglandiner i lilla bäckenet. Ytterligare orsaker är sammanväxningar och fibros i lilla bäckenet. Blödning i en endometrioshärd, omgiven av fibros, ökar trycket i vävnaden. Den tryckökningen kan också orsaka smärta.

Blödningsstörningar

Menstruationsrubbningar inträffar hos nästan var fjärde kvinna med endometrios. Orsaken till störning är ofta av rent organisk natur och beror på samtidig förekomst av adenomyos, myom, endometriom och adherenser kring äggstockarna. En ytterligare orsak kan vara ovariell dysfunktion på grund av den förändrade biokemiska miljön.

Prostaglandiner

Prostaglandiner påverkar uteruskontraktiliteten och har en central betydelse för uppkomsten av smärta vid endometrios. Att frisättningen av prostaglandiner är som störst innan endometriosen blir makroskopiskt synlig är en trolig orsak till diskrepensen mellan smärtintensitet och utbredningen av diagnosticerbara endomrtriosförändringar.

Endometrios stimuleras av östrogen. Det gäller framför allt de tidiga stadierna, dock med en viss variation. Under graviditeten decidualiseras härdarna och de går ofta under på grund av den hormonella överstimuleringen. Då endometriosen förändras under graviditeten uppluckras fibrsen. Tarmrupturer under graviditet och puerperium på grund av detta har rapporterats.

Under amningsperioden är kvinnans östrogennivåer låga. Risken för recidiv eller tillväxt av endometrios är då mycket liten. De kvinnor med endometrios, som lyckas bli gravida, bör rekommenderas att amma så länge som möjligt.

Klimakteriet

I klimakteriet avtar östrogenproduktionen, vilket innebär att endometrioshärdarna vanligtvis försvinner. I sällsynta fall (ca 2-3%) kan symtomen återkomma eller t.o.m. debuteras i klimakteriet. Sannolikt rör det sig då om endometrioshärdar som funnits premenopausalt och som fortsätter att växa långsamt efter menopaus.

Exogent tillfört östrogen kan stimulera post-menopausal endometriosväxt. Risken för recidiv har medfört att substitutionsbehandling med östrogen i sådana fall använts med viss tvekan. Risken är dock mycket liten. Dessutom försvinner endometriosbesvären om substitutionsbehandlingen avbryts.

Endometriosvävnad har histologiskt en mer heterogen cellbild än vad man vanligen ser i uterint endometrium. Inslag av cellatypi är vanliga. Orsaken till detta är okänd. Det är dock extremt ovanligt att endometriosvävnad genomgår en omvandling till malign tumör.

Åtgärd

Endometrios syns inte alltid på ultraljud, i vissa fall behövs laporaskopi, dvs titthålskirurgi. Måttlig endometrios kan lindras med långa metoden inom IVF, p-piller eller Intralipider, värre bör avlägsnas kirurgiskt. CFC i Danmark behandlar endometriospatienter framgångsrikt med IRAP/CST. Dr Braverman behandlar med Neupogen och Letrozole. Glutenfri kost rekommenderas.

Någon har erhållit fantatsiska resultat mot endometrios med denna brydg: 1 msk Kollodialt Silver 2-3 ggr/dag, 0,5 liter/dag Pau D’ Arco, 2 tsk gurkmeja och 1 tsk ingefära/dag. Garantier lämnas ej…!

Endometriosföreningens fullständiga information
 Läs mer…

Läkemedel Piroxicam Mylan
 Mer info…

Studie östrogen & endometrios
 Mer info…

Bio Pycnogenol
 Mer info…

Källor:
Vårguiden
Netdoktor
Babycenter
Endometriosföreningen
News-medical
Medicinenet
The Endometriosis Association
Endocenter.org